由于学校布局调整，学校撤并，有不少学生的家离学校很远，为了不影响学习，很多学生家长到学校来申请让自己的子女骑自行车上学。学校从每个学生的安全角度出发，特定以下条款：

1、              家庭住址在XX村以外的且年龄在12周岁以上的可以申请骑自行车。

2、              在行车途中必须要遵守交通规则，不得载人或相互追逐。

3、              如在上学或放学途中出现任何意外情况与学校无关，一切责任均由自己和家庭承担。

4、              学校提供摆自行车的场地，学生自行车均要配备好车锁，并按要求摆放在规定地点。

如同意上述条款，请签定本责任状。

家长签名：          

学生签名：